儿童姓名： 性别： 年龄:
学校： 老师或家长姓名;
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儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：
1： 2：
3： 4：
5： 6：
P目前情况 B以往曾有过 P+B从小至今继续出现所述情况
请与指导教师做客观勾选
儿童若未到该题所指龄，请不要圈选该题
题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出
没 很 偶 常 总
有 少 尔 常 是
（一）前庭平衡和大脑双侧分化：
1儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转或飞转设施不觉晕。BP □ □ □ □ □
2、儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。 BP□ □ □ □ □
3、在眼看的见情况下，屡碰撞座椅、被子或旁人，方向和距离感差。 BP□ □ □ □ □
4、手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 BP□ □ □ □ □
5、表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 BP□ □ □ □ □
6、大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨。 BP□ □ □ □ □
7、语音不清晰，组合句子或编故事困难。 BP□ □ □ □ □
8、看书眼睛会累，却可以长时间看电视。 BP□ □ □ □ □
9、俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 BP□ □ □ □ □
10、喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。 BP□ □ □ □ □
（二）脑神经生理抑制困难：
11、走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏又困。 BP□ □ □ □ □
12、注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□ □ □ □ □
13、偏食或挑食:不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃米饭、奶等 BP□ □ □ □ □
14、害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃或说不出话BP□ □ □ □ □
15、看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。 BP□ □ □ □ □
16、严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 BP□ □ □ □ □
17、换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 BP□ □ □ □□
18、别认为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，它往往觉得不舒服。 BP□ □ □ □ □
19、喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或溺爱的孩子。 BP□ □ □ □ □
20、睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡眠不好BP□ □ □ □ □
（三）触觉防御过多及反应不足
21、脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理.BP□ □ □ □ □
22、到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 BP□ □ □ □ □
23、轻微病后多次向人表示不喜欢去幼儿园；没原因或为小事对幼儿园产生恐惧感BP□□□□□
24、常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 BP□ □ □ □ □
25、不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理头最为痛苦的事。 BP□ □ □ □ □
26、成人帮他拉袖口或袜子，或协助穿衣服而彭她皮肤是会引起他的反感； BP□ □ □ □ □
27、游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起烦恼。 BP□ □ □ □ □
28、到处碰触/触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 BP□ □ □ □ □
29、常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 BP□ □ □ □ □
30、爱谈天或做无接触的交往，但很不愿意和朋友搭肩或做肌肤接触。 BP□ □ □ □ □
31、对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 BP□ □ □ □ □
32、对自己的事很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍 . BP□ □ □ □ □
33、对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止。 BP□ □ □ □ □
34、顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性。 BP□ □ □ □ □
(四)发育期运用障碍；
35、三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股。 BP□ □ □ □ □
36、三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔。 BP□ □ □ □ □
